به گزارش خبرگو ، حواس و بودجه کشورها به بهداشت و درمان اختصاص می‌یابد و سقفی در آن وجود ندارد. به‌منظور پوشش مناسب هزینه‌های سرسام‌آور بخش بهداشت و درمان دو نوع بیمه تکمیلی و مکمل (که در خارج از ایران مربوط به هزینه‌های لوکس و اقدامات زیبایی و... است) در نظر گرفته شده است. کشورهایی که دارای بیمه درمانی با پایه قوی هستند بیشتر موارد درمانی را پوشش می‌دهند که این خود تقاضا برای بیمه تکمیلی را کاهش می‌دهد به‌طوری‌که تنها حدود 10 درصد از کل بودجه به سمت بیمه تکمیلی روانه می‌شود. اما در کشور ما ترکیبی از این دو اتفاق افتاده، به این معنا که بیمه‌های درمانی که توسط بیمه بازرگانی ارائه می‌شود هم تکمیلی هستند و هم مکمل. طبق آمار به‌غیراز صندوق‌های خودبیمه‌گر و... بیمه درمان یا تکمیلی در ایران حدود 15 میلیون نفر را تحت پوشش خود قرار داده است. به‌منظور واکاوی مشکلات و چالش‌های بیمه‌گذاران و بیمه‌گران حوزه درمان، میزگردی با حضور کارشناسانی مانند علیرضا صفایی دبیر انجمن بیمارستان‌های خصوصی و مدیر بیمارستان فوق‌تخصصی توس، محمد پوررحیمی مدیر بیمه‌های اشخاص و فراز رنج‌پور معاون فنی بیمه پارسیان تدارک دیده‌ایم که مشروح آن را با هم می‌خوانیم.

*مطالعات اخیر حوزه درمان بر ریسک‌های سال 2018 نشان از ریسک‌های جدیدی مانند آلودگی هوا و مقاومت بدن نسبت به برخی آنتیبیوتیک‌ها می‌دهد. بنابراین لازم است در گام اول نسبت روندهای کلان دنیا در حوزه سلامت و ریسک‌هایی که از این جهت متوجه بیمه می‌شود را بیان کنید.

صفایی: بنده به عنوان یک مدیر عامل بیمارستان آرزومندم بیمه‌هایی بسیار قوی در کشور داشته باشیم، زیرا نیرومند بودن بیمه‌ها در کشور ما می‌تواند به ارتقا درمان کمک کند. در این مسیر باید خدماتی را ارائه دهیم که توجیه اقتصادی هم داشته باشند گاهی اوقات افرادی به بخش خصوصی مراجعه می‌کنند که با خرید بیمة مکمل انتظار دریافت سرویس‌های رفاهی بیشتری دارند. در حال حاضر می‌توان گفت حدود 50 تا 60 درصد بیماران مراجعه کننده به بخش خصوصی دارای بیمه‌های تکمیلی هستند، بنابراین بهتر است به جای اینکه بیمه را به عنوان رقیب مقابل خود بدانیم سعی در قوی‌تر شدن بیمه‌های کشور کنیم و با عنوان شریک تجاری برخورد نماییم به نظرم اساتید به‌خوبی می‌توانند عنوان کنند که از چه روش‌هایی در دنیا توانسته اند به نیرومندتر شدن بیمه‌ها کمک کنند تا آن‌ها نیز بتوانند مطالبات خود را به موقع پرداخت نمایند. اگر در کلان، ملاک، کشورهای جهان اول باشند بدیهی است که تجارب و سوابق بیمه‌‌ای آنها از ما بیشتر است، تصور می‌کنم حدود 70، 90 درصد مردم این کشورها از انواع بیمه‌ها استفاده می‌کنند و درصد بالایی از هزینه‌های سبد خانوارشان را بیمه‌های درمان تشکیل می‌دهد.

*به نظر شما سرانة آن چه قدر است؟

با توجه به ریسک‌های متفاوت امکان دارد 10 تا 15 درصد درآمد یک خانوار صرف بیمه‌های مرتبط شود. البته مقصود بنده تمام بیمه‌های مختلفی است که مردم با آن سر و کار دارند.

*لطفا دیدگاه خود را از لحاظ سهم در بودجه خانوار و دلار بسط دهید.

صفایی: در بسیاری از کشورها مانند کانادا، آمریکا و... سرانة درمان حدود 8 تا 10هزار دلار محاسبه شده و در کشورهایی مانند انگلیس این سرانه می‌تواند حدود 6، 7 هزار پوند باشد، کشورهای مجاور ایران با اعدادی حدود 800 تا 1000 دلار روبه‌رو هستند، اما متاسفانه اگر ما با اعداد، بیمه‌های مکمل و پایه محاسبه کنیم این میزان حدود چندصدهزار تومان است.

*میزان سهم به طور کلی چه قدر است؟

صفایی: حدود 200 هزار تومان.

*برخی اوقات با اعدادی مانند 800هزار تومان هم روبه‌رو می‌شویم؟!

صفایی: خیر متوسط سرانة ما حدود 200هزار تومان است، اگر کل رقم موجود را در بیمه‌های درمان پایه و مکمل محاسبه کرده و تقسیم بر جمعیت کنیم همین رقم به دست می‌آید، این عددی است که باید با آن دست به عصا حرکت کرد و سرویس‌های اورژانسی و متناسب با مقدار آن ارائه داد.

*در مقایسة ایران و ترکیه آیا می‌توان گفت آنها در مقابل هزار دلار چه خدماتی دریافت می‌کنند و این خدمات در ایران با توجه به 200هزار تومان چقدر است؟

صفایی: در کشورهایی با سرانة چندهزار دلاری مسائل غیراورژانسی روش‌های خاصی دارند و باید طبق آن جلو رفت. مثلا در انگلستان پزشک عمومیِ خانواده که تحت عنوان «GP» نام برده می‌شود حدود 500 تا 1000 نفر زیرمجموعه دارد که به هیچ‌عنوان ــ غیر از موارد اورژانسی ــ قبل از مراجعه به پزشک GP نمی‌توانند به متخصص یا بیمارستان مراجعه کنند. بنابراین ابتدا باید توسط این پزشک معاینه شده و سپس پرونده از طریق او به پزشک یا متخصص دیگری معرفی شود. طرح پزشک خانواده در چند استان تشکیل شده که نتیجه مطلوب نهایی را نداشت، در‌صورتی‌که اگر از طریق دفترچة بیمه یا کارت درمان به هر جایی مراجعه شود این اصلا با سرانه درمان ما جور در نخواهد آمد. حتی اکنون به شرایطی رسیده‌ایم که محدودیت‌های بیمه‌ای بر روی خدمات تصویربرداری و آزمایش گذاشته شده تا بودجه با خدمت ارائه شده تناسب داشته باشد. بنابراین اگر نتوانید این پول را با دفعات مراجعه سربه‌سر کنید وضعیتی شبیه به شرایط بیمه‌های ما در پرداخت هزینة درمان پدید می‌آید که به واسطه مشکلات پیش آمده بیمارستان‌ها نیز در دریافت‌های خود با مشکل روبه‌رو می‌شوند، به این ترتیب باید دخل و خرج متناسب باشند. به همین علت عرض کردم که مقولة درمان یا امور فرهنگی مانند آموزش و مسائل دیگر که فی‌نفسه بسیار خوب هستند باید با مسائل اقتصادی هماهنگ باشند در صورتی که اگر مسائل اقتصادی را لحاظ نکنیم در کارهای فرهنگی هم به مشکل خواهیم خورد چه برسد به کارهای درمانی.

*مطالعات آخرین روندها در جهان و ایران در پروسه بیمه درمان چه بوده است؟

پوررحیمی: قطعاً بین ما و جوامع توسعه‌یافته تفاوت بسیار است. در آنجا سیستم یکپاهچه بهداشت و درمان وجود دارد که بیمه جزئی از آن مجموعه است. به عنوان مثال در کشوری مثل آمریکا دریافت خدمات بیمه درمان تکمیلی امری کاملا‍ً تخصصی است و درعین سادگی دارای پیچیدگی‌های خاص خود نیز می‌باشد. مثلاً افرادی که صرفاً در زمینه دریافت خدمات دندانپزشکی نیاز به دریافت بیمه درمان تکمیلی دارند، می‌توانند فقط در این زمینه بیمه‌نامه بخرند که البته بیمه نامه ارزانی نخواهد بود. به طور کلی نیاز افراد مختلف جامعه با توجه به نقدینگی، درآمد و پس‌انداز آنان لحاظ شده است. کافی است هر فرد سه گام را طی کندتا بتواند بهترین خدمات متناسب با کمترین بودجه را برای خود ابتیاع نماید؛ در گام اول لیستی از خدمات قابل ارائه دریافت می‌کند در گام دوم برنامه‌ای متناسب با بودجه و مناسب‌ترین حق بیمه انتخاب می‌کنند و در گام سوم درست از همان لحظه انتخاب و پرداخت حق‌بیمه تحت پوشش درمان تکمیلی قرار می‌گیرند. طبق قانون «درمان مقرون به صرفه» یا «Affordable Care Act» یا همان ACA ضروری است که همه مردم تحت پوشش بیمه‌های درمان قرار گیرند. چه نوزاد و چه بالغ. چه جوان یا پیر و خواه سالم یا در وضعیت بیماری. و نکته جالب توجه آنجاست که بر اساس قانون یاد شده در آمریکا، هر کسی که پوشش درمان برای خود تهیه نکند مشمول جریمه و مالیات خواهد شد. بنابراین پوشش افراد لزوماً پذیرش ریسک در یک زمان واحد نیست چرا که همه افراد در مقیاس وسیع و با هر وضعیت سلامتی تحت پوشش خواهند بود و با توجه به قانون اعداد بزرگ، از لحاظ اقتصادی توجیه‌پذیر می‌باشد. از طرفی طرح‌های مختلف بیمه‌ای که برای افراد کم توان و کم بضاعت نیز طراحی شده و از حمایت دولتی برخوردار است ، به دلیل حمایت سیستم‌های اقتصادی بین بیمار و پزشک رابطة زیبای همیاری برقرار می‌کند که در فضایی یکپارچه اتفاق می‌افتد.

از سوی دیگر، در آنجا محیط‌زیست تلاش خود را برای حفظ سلامت مردم انجام می‌دهد و مجموعه‌های متولیِ خدمات اجتماعی و رفاهی برای کاهش استرس مردم، کاهش مشکلات و بارِ آسیب‌های اجتماعی، آسیب‌های روانی، حتی آسیب‌هایی خانواده و امثالهم فعالیت می‌کنند که تمام موارد مذکور به مسائل غیربهداشتی، بیماری و نیازمندی‌ به درمان منتهی می‌شود، بنابراین بخش بهداشت و درمان عمومی که وظایف مختلف و رسالت اجتماعی دارد کار خود را به خوبی انجام می‌دهد. همچنین سیستم‌هایی تقویت‌کنندة ورزش در جامعه و NGOهایی که به کنترل دخانیات می‌پردازند و مراکز استانداردسازی که به تغذیه در جامعه نظارت دارند تماماً در حال انجام وظایف خود هستند. لیکن متاسفانه در کشور ما به این مسائل توجهی نشده است یا اینکه حداقل توجه به آن شده است.

*تمام این مسائل تحت بهداشت و درمان است؟

پوررحیمی: بله. همه این مسائل عمدتاً به طور مستقل و بعضاً به صورت نامحسوس به بهداشت و درمان کشور مربوط است.

*می‌توان از آن به عنوان رویکردی پیشگیرانه یاد کرد؟!

پوررحیمی: همین‌طور است، در شرایطی که تمام اینها به وظایف خود عمل می‌کنند بیمه نیز در حال عمل کردن به وظیفة خود است. ماحصل کار این است بیمه نقش خود را به درستی ایفا می‌کند و موفق است، اما در جامعه‌ای که هر یک از این سیستم‌ها جزیره‌ای‌ست و در کار خود نقص دارد مثلاً عمومی‌سازی ورزش، مبارزه با دخانیات، کنترل ترافیک شهری که منجر به کاهش آلودگی هوا می‌شود و نظارت بر مواد غذایی به‌طور کافی انجام نمی‌گیرد شرایط متفاوت است و بیمه هرچه تلاش کند نمی‌تواند تمام این اتفاقات را جبران کند. در واقع کاری که این NGO‌ها انجام می‌دهند را میتوان به مثابه واکسنی جهت پیشگیری از ویروس وقوع حوادث دانست. حال در صورت ورود ویروس جدیدی به جامعه نظیر حوادث غیرمترقبه، بلایای طبیعی، مشکلات اقتصادی غیرقابل پیش‌بینی و از این دست مسائل، بیمه باید وارد عرصه شود و می‌تواند در این زمینه نقش موثری ایفا کند.

*آیا وظیفه بیمه جبران تمام این اتفاقات است؟

پوررحیمی: خیر، اما در جامعة ما چنین توقعی وجود دارد.

*میزان استاندارد این جبران از طرف چه قدر است؟

پوررحیمی: در کشور ما انتظار می‌رود صنعت بیمه کاری فراتر از حد و توان خود انجام دهد. آنچه مسلّم است، نقش بیمه به عنوان نهاد اقتصادی کلان می‌تواند در جبران خسارات و تامین سلامت و آرامش درونی جامعه بشری تاثیر قابل توجهی داشته باشد.

*در خارج از ایران چطور، آیا وظیفة جبران تمام موارد برعهده بیمه است یا شرایط را مدنظر قرار می‌دهند؟

پوررحیمی: در حقیقت در خارج از کشور هم بیمه هم همه‌چیز را جبران نمی‌کنند بلکه بخش عمده‌ای به عهده بیمة پایه است به‌معنای آنکه مالیات رسالت اجتماعی دولت‌ها را برای ارائه سرویس و خدمات پایه به انجام می‌رساند و همانطوری‌که در پاسخ قبلی اشاره کردم، هر فرد به اندازه توان مالی خود خدمات بیمه‌ای را می‌خرد و طبیعتاً درست به اندازه همان تعهداتی که خریداری کرده از بیمه گر خود انتظار جبران غرامت دارد.کسانی که خدمات بیشتری را مدنظر داشته باشند با پرداخت وجه اضافه خدمات بیشتری خریداری می‌کنند. از سوی دیگر دوستان هم به خوبی اشاره کردند که سیستم در آنجا اجازه نمی‌دهد خارج از چارچوب مشخص هزینة درمان اتفاق بیفتد، اما در کشور ما فرد با یک سرماخوردگی ساده نزد متخصص داخلی می‌رود نه پزشک عمومی یا در هنگام ضرب‌دیدگی دست و پا فوراً نزد متخصص زانو می‌رود نه یک ارتوپد.

*می‌توان به اوباما کِر (Obamacare) توجه داشت که ترامپ انتقاداتی را به آن وارد کرد؟!

پوررحیمی: بر اساس قانون اوباما کر، مقرون به صرفگی بیمه سلامت و کاهش هزینه‌های مراقبت سلامت مدنظر بود. این قانون بیمه کنندگان را مجبور به پذیرش همه متقاضیان می‌کرد و بالطبع در کنار همه مزایایی که داشت می‌تونست موجب کسری بودجه دولت آمریکا شود که واکنش ترامپ را در پی داشت.

آنچه اکنون در تمام دنیا اتفاق افتاده و می‌افتد، آنست که از ابتدای تاریخ پس از امنیت، بهداشت و درمان مورد توجه قرار می‌گیرد و از آنجایی که این امر یکی از ضروری‌ترین نیازمندی‌های انسان است بسیار مورد توجه قرار می‌گیرد، بنابراین بخش عمده‌ای از بودجة کشورها به بهداشت و درمان اختصاص می‌یابد و سقفی در آن وجود ندارد. به این معنا که هرچه در بهداشت و درمان هزینه کنید فردا می‌توانید قدمی بالاتر از آن بردارید، به همین علت است که طرحی مانند اوباماکِر در کشوری مانند آمریکا با آن همه بودجه مطرح می‌شود و در آخر از عدم موفقیت آن صحبت می‌کنند، زیرا برآورده کردن چنین نیازهایی حد و انتها ندارد. مردم هر روز نیازشان بیشتر می‌شود و خواسته و ایدة جدیدی مطرح می‌کنند.

*در آخرین آمار ارقامی موجود سهم بیمة درمان از کل بودجه در کشورهای مختلفی مانند ترکیه چه‌قدر است؟

رنج‌پور: در دنیا بیمه‌هایی از انواع بازرگانی، تکمیلی یا مکملی وجود دارند، بیمه‌های مکمل یا Supplementary بیمه‌هایی هستند که مازادِ بر سهم بیمه‌گر اول را پوشش می‌دهند و در این نوع بیمه هر مبلغی از جیب بیمه‌گر اول پرداخت شود بیمه‌ها به همان میزان پوشش‌دهی می‌کنند. در بیمه‌های تکمیلی یا Complementary چیزی که تحت پوشش بیمة پایه نیست پوشش‌دهی می‌شود که عمدتاً در خارج از ایران مربوط به هزینه‌های لوکس، اقدامات زیبایی یا اقداماتی‌ست که معمولاً بیمه‌گران پایه به آن ورود نمی‌کنند. در کشور ما ترکیبی از این دو اتفاق افتاده، به این معنا که بیمه‌های درمانی که توسط بیمة بازرگانی ارائه می‌شود هم تکمیلی هستند و هم مکمل. جالب است بدانید در آخرین آیین‌نامة بیمة مرکزی لفظ «تکمیلی و مکمل» کاملاً حذف شده است و تحت عنوان بیمة درمان شناخته می‌شود. طبق آیین‌نامة 43 بیمة مرکزی بیمة درمان تکمیلی داشتیم و اکنون آیین‌نامة بیمة درمان است.

*آیا بیمة درمان غیرپایه است؟

رنج‌پور: دقیقاً همین‌طور است، به معنای بیمه‌ای‌ست که شرکت‌های بیمة بازرگانی ارائه می‌دهند. با توجه به منظرة ریسک چنین الگویی سبب اتفاقات عجیب و غریبی در صنعت بیمه می‌شود، هنگامی که رِیت (نرخ) بیمه‌گر پایه و مبلغ پرداختی مشخص باشد و قصد داشته باشیم مازادِ آن ــ یعنی پرداخت از جیب بیمه‌شده ــ را پرداخت کنیم، می‌توان به رِیت (نرخ) موجود استناد کرد. طبق اطلاعات آماری، آمارهای جالبی در مقایسه کشور ما با دیگر کشورها وجود دارد. شما به ترکیه اشاره کردید لازم به ذکر است که تعداد بیمه‌شدگان بیمة درمان در کشور ترکیه کمتر از دو میلیون نفر تحت پوشش بیمة درمان یا تکمیلی هستند و در آلمان تعداد بیمه‌شدگان کمتر از یک میلیون نفر است، زیرا بیمه‌گر در آنجا تحت عنوان بیمة سلامت خدماتی کامل و با کیفیت بالا ارائه می‌دهد، بنابراین برای بیمه‌های تکمیلی نیازی احساس نمی‌شود مگر در بازیگران معروف یا مدیرعاملانی که تمایل ندارند در انظار عمومی و نشریات مشخص شود در کدام بیمارستان بستری شده‌اند.

*به بیان ساده‌تر می‌توان گفت بیمه‌های پایه در دیگر کشورها به قدری قوی‌ و گسترده است که بیمار نیاز کمتری به بیمة تکمیلی دارد.

رنج‌پور: دقیقا ‌همین‌طور است و این مساله سبب کنترل آسیب‌هایی شده است که ممکن است از محل بیمه‌های تکمیلی به شرکت‌های بیمه وارد شود و می‌تواند به دلیل این‌که خدمتی لوکس محسوب می‌شود حق بیمه‌های بالایی را از افراد خاص دریافت کند، اما طبق آمار بیمة مرکزی به غیر از صندوق‌های خودبیمه‌گر و... بیمة درمان یا تکمیلی در ایران حدود 15 میلیون نفر را تحت پوشش خود قرار داده است. بنابراین طبق آخرین آمار نشریة بیمة پژوهشگری که توسط بیمة مرکزی به چاپ می‌رسد در کشورهای دارای بیمة پایه و Social مانند انگلستان، آلمان، کشورهای اسکاندیناوی، کانادا و... به غیر از آمریکا که مباحث اوباما کِر در آن مطرح است میزان بودجه‌ای که به سمت بیمه‌های تکمیلی‌ می‌رود کمتر از 10درصد کل بودجه است.

*اگر تقسیم‌بندی‌ای در دنیا انجام دهیم چه کشورهایی در بیمه‌های پایه و کدام‌یک در بیمه‌های تکمیلی قوی‌تر هستند؟

رنج‌پور: عمدة کشورهای مذکور که خدمات Social Base ارائه می‌دهند دارای بیمه‌های درمانی با پایة قوی هستند، اما قابل توجه است که آمریکا با توجه به ساختار بازار آزاد تا پیش از مباحث اوباماکِر درمان Social نداشت و افراد باید از طریق شرکت‌های بیمة بازرگانی و خصوصی بیمه‌های خود را دریافت می‌کردند.

*آیا در آنجا تقسیم‌بندی بیمه‌های درمان و پایه وجود داشت؟

رنج‌پور: خیر پیش از اوباماکِر در آمریکا بیمة پایه وجود نداشت، پس از آن نیز مِدی‌کِر (Medicare) و مدیکید (Medicaid) دو طرح بیمه بودند که توسط دولت اوباما مطرح شدند، اما در رابطه با ایران باید گفت که به نظر می‌رسد از لحاظ ساختار بیمة پایه و ارائة خدمات آن جزو کشورهای ضعیف است.

*در رابطه با بیماری‌های ناشی از آلودگی هوا که نه‌تنها در کشور ما بلکه در تمام دنیا وجود دارد چه نظری دارید؟

صفایی: پیش از آن باید در مورد مسئله‌ای که با جناب پوررحیمی در مورد میزان سقف بیمه مکمل مطرح شد صحبت کنم. این سهم باید به رابطة بیمه‌گر و بیمه‌گذار تخصیص داده شود، همان‌طور که سقف‌های متعددی برای بیمه اتومبیل وجود دارد، باید فرد را به میزان خدمتی که مطالبه می‌کند در خرید بیمه آزاد گذاشت. ممکن است برخی بیمه‌ها مدعی باشند که افراد بالای 70 سال را بیمه نمی‌کنند، اما این روند اشتباه است. بهتر است افرادی در این سنین را بیمه کنید، اما پس از چکاپ، می‌توانید به او بگویید که هزینه‌هایش چقدر است، چه بیماری‌های اولیه‌ای دارد و میزان پوشش‌دهی بیمه چقدر می‌تواند باشد، حتی می‌توان گفت اگر مسائل دیگری اتفاق بیفتد با حق بیمة بالاتر اقدام می‌کنید. به نظرم این حق مردم است که از چنین خدماتی بهره‌مند شوند. همین‌طور در مباحث پیشین عنوان کردید که باید دیدگاه بیمه‌های خودمان را با بیمه‌های دیگر کشورها متفاوت بدانیم؛ در وهلة اول باید گفت تعداد مراجعین به بیمارستان‌ها، ویزیت بیمار توسط پزشک و مراجعه به مراکز درمانی در کشور ما بسیار بیشتر است زیرا دلایلی وجود دارد که از قبل برای حل آن تمهیدی نیاندیشیده‌ایم. در ایران بعضاً مشاهده می‌کنید که بیماری‌های قلبی ـ عروقی در سنین پایین‌تر گریبان‌گیر افراد می‌شود زیرا از ابتدا به ورزش اهمیت نداده‌ایم یا مواد غذایی مانند روغن‌های جامد مورد مصرف‌مان دارای اشباع و ترانس استاندارد نبوده اند یا از مواد غذایی با نمک یا قند زیاد استفاده کرده اند. به این ترتیب فشار خون و بیماری‌های قلبی و عروقی و دیابت به صورت کنترل‌نشده‌ای در کشور ما وجود دارد. حتی برخی افراد از بیماری خود مطلع نیستند و پس از چندین سال با بیماری‌های دیابت، فشار خون، کلیوی و چشمی و... مراجعه می‌کنند در صورتی که این هزینه‌ها قابل پیشگیری‌ست. این رویکرد در خارج از کشور سبب شده بیمه پول کمتری صرف درمان کند. به عنوان مثال در انگلستان بیمه‌شونده بالاجبار هر 10 سال یکبار آندوسکپی، سیستوسکپی و کلونوسکپی می‌شود تا بیمه‌اش ادامه پیدا کند نه اینکه بیماری با سرطان پیشرفته شرایطی پیدا کند که بیمه مجبور به پرداخت هزینة‌بالای داروهای شیمی‌درمانی شود بنابراین با اقدامی بسیار مناسب و صرف یک دهم این هزینه مریض‌یابی انجام می‌دهد. مثال دیگری از ژاپن می‌آورم که سرطان معده در آنجا بسیار زیاد بود که تصمیم به آندوسکپی افراد از حدود 30سالگی شد و اینگونه از پیشرفت این بیماری‌ها و صرف هزینه‌های بالا جلوگیری می‌کنند.

*مشکلات اینگونه از خارج به صنعت بیمه ورود می‌کند، مانند MRI که به صورت بی‌مورد توسط پزشکان تجویز می‌شود.

صفایی: بیمه‌ها در بسیاری از کشورهای دیگر قدرت فراوانی دارند و در آنجا چنانچه قصد استفاده از خدمات پزشکی داشته باشید تمام اطلاعات پزشکان، میزان عمل‌های انجام شده، درصد ریسک متخصصان بیهوشی در بی‌هوش کردن بیماران یا میزان موفقیت تیم پزشکی در اعمال جراحی و... آمارهای مشخصی دارند و به نوعی ریسک ارائه خدماتپزشکی توسط پزشکان و مراکز درمانی مشخص است. بنابراین نرخ بیمه‌نامه‌های مسئولیت نیز متفاوت است و مراکز درمانی که آمار عفونت بالاتری دارند کمتر مورد استقبال بیمه‌گذاران قرار می‌گیرند. بنابراین بیمه‌های دیگر کشورها قدرت بسیار بیشتری از بیمه‌های ما دارند و البته پرداخت‌های آن‌ها به مراکز درمانی به صورت مرتب‌تری است.

*یکپارچه نبودن دیتاها و آمارهای موجود در ایران را می‌توان به عنوان یکی از چالش‌های پیش‌رو در نظر گرفت؟

صفایی: دیتا و اطلاعات نیازمند آماری‌ست که به آن احترام گذاشته شود، اکنون ما آمارهایی از کارهای‌مان داریم که توسط کارشناسان بررسی شده‌اند و در محل تصمیم‌گیری مورد توجه قرار نمی‌گیرند. همان‌طور که گفتم در کشورهای اروپایی برای بیمه‌های پایه هزینة بیشتری پرداخت می‌شود، اما در ایران با توجه به افزایش طول عمر و روبه‌رو شدن جامعه با سالمندی که روز به روز در حال افزایش است ریسک‌هایی که آنها را کنترل نکرده‌ایم در حال بالا رفتن هستند. به جای کم کردن ریسک ‌فاکتورها به راحتی بیماران را عمل قلبی، بای‌پس، آنژیوگرافی، آنژیوپلاستی و... می‌کنیم، مطمئن باشید در دهة آینده بیمه‌های ما به میزان بسیاری متضرر می‌شوند زیرا آلودگی هوا و ترکیب غذایی موجود بسیار مخرب هستند. متأسفانه در حال حاضر نوشابه در کشور ما قیمت پایین‌تری نسبت به شیر دارد، همین‌طور آب‌میوه‌هایی که بیشتر آب قند هستند کاملاً در دسترس‌اند، متاسفانه در دهان بالغین بیش از 4، 5 دندان پرکرده و خراب وجود دارد، در صورتی که در دنیا با روش‌های مختلف این خرابی دندان‌ها بسیار پایین تر است. البته در سال‌های اخیر به این مساله در مدارس توجه می‌شود، اما کافی نیست. مسائل اینچنینی باید موردتوجه قرار گیرند، وزارت بهداشت و درمان در سال‌های اخیر به این موضوع توجه دارد، اما توان مالی کافی برای تحقق کامل آن را ندارد. نباید ماشینی تولید کرد که با وجود قیمت بالا آلایندگی بیشتری هم داشته باشد زیرا برای مردم مشکلات تنفسی و قلبی پدید می‌آورد، ناچار در بیمارستان‌ها بستری می‌شوند و بیمه باید هزینة آن را بپردازد. ما توجهی به نوع تغذیه، آلودگی هوا و مسائلی که این میزگرد به واسطة آنها برگزار شده‌است توجهی نداریم، اما همة این موارد ریسک‌ها را بالا می‌برند. مردم نباید هزینة این ریسک را از جیب خود بپردازند، بلکه تولیدکنندگانی که مواد غذایی چرب و پر نمک یا شیرین، بیش از حد استاندارد تولید می‌کنند، خودروسازانی که خودروهای آنها عمدتاً‌ آلایندگی بالا دارد، باید این هزینه‌ها را به صورت مالیات مضاعف پرداخت کنند و صنعت بیمه موظف به دادن تاوان کم‌کاری و روند اشتباه آنها نیست، ما نباید تاوان مشکلات قلبی ـ تنفسی را از صنعت بیمه طلب ‌کنیم. باید از افرادی که سلامت مردم را به خطر می‌اندازند «مالیات درمان» گرفته شود.

*در نهایت منظورتان این است که ریسک‌ها دیده نمی‌شوند و قدرت بیمه‌ها بسیار کم است؟

صفایی: بله، همین‌طور است. هنگامی که برای تخصیص دادن بیمه آزمایشاتی انجام شود و مشخص شود فرد سابقه فشارخون بالا یا دیابتیک است، بیمه نیز باید هزینة بیشتری برای این افراد در نظر بگیرد و در نتیجه حق بیمه بیشتری دریافت کند. شما اگر به کشوری مانند آمریکا سفر کنید محال است بتوانید به غیر از داروهای دراگ‌استوری مانند پاراستامول و ویتامین‌ها را تهیه کنید، حتی اگر بیمار فشارخونی باشید و قرص‌های خود را گم کنید، حتماً باید نزد پزشک رفته و او برایتان مثلاً 10قرص فشار خون برای 10 روزی که آنجا هستید بنویسد. پس از آن نیز نام و مشخصات‌تان صورت الکترونیک به بیمه‌ها وارد می‌شود که اگر برای بیمه‌کردن اقدام کردید اطلاعات آن موجود باشد.

*دلیل اینکه بیمه‌های ایرانی نمی‌توانند براساس ریسک پذیرفته‌شده خدمات بیمه‌ای حوزة درمان پرداخت کنند چیست؟

پوررحیمی‌: بهتر است ابتدا دلیل وجود بیمه‌های تکمیلی و حرکت بیمه‌های تجاری به این سمت را بررسی کنیم، بیمه‌های پایه در ایران بسیار پرسابقه‌تر از بیمه‌های تجاری و درمان تکمیلی هستند، اما عدم رضایت مردم از خدمات بیمة پایه‌ای رفته‌رفته ایجاد نیاز کرد و بیمه‌شدگان از عدم رضایت و کفایت بیمة درمان پایه صحبت می‌کردند. اولین گروه‌هایی که بیمة درمان تکمیلی برای پرسنل خود ایجاد کردند سازمان‌های خاصی مانند ارتش، بانک‌ها، شرکت نفت و... بودند که بودجه‌ و شرایط خاص داشتند و این امکان برایشان فراهم بود که صندوق‌های رفاهی خود را تقویت کنند و برای نخستین بار در سال 1372 اولین مذاکره با صندوق بازنشستگی کشوری صورت گرفت واولین قرارداد بیمه درمان گروهی تکمیلی برای بازنشستگان کشوری شکل گرفت. به تدریج این صندوق‌ها شکل بیمه به خود گرفت و به جایی رسید که کارکنان باقی سازمان‌ها و نهادها نیز چنین مطالبه‌ای را خواستار شدند. مثلاً در یک خانواده دو برادر که یکی از آنها در شرکت نفت فعالیت می‌کرد در هنگام بستری شدن به قول خودشان یک ریال پرداخت نمی‌کرد و برادر دیگر که در سازمان دیگری کار می‌کرد فاقد این امکانات بود، بنابراین دیگر سازمان‌ها برای دریافت بیمة درمان تکمیلی به شرکت‌های بیمة تجاری مراجعه کردند. ورود این شرکت‌ها نوید از بیمه‌های بستری می‌داد و به مرور زمان خدمات بیمه‌گر پایه نزول پیدا کرد و بیمه‌های تکمیلی موردتوجه بیشتری قرار گرفتند. سابق بر این ما در بیمه‌های پایه مشکلی در دارو نداشتیم، اما بعداً تعداد مواردی که دارو جزو پوشش‌ها نبود یا فرانشیزها تغییر کرده بود افزایش یافتند و بنا به تقاضای مشتریان بیمه‌های تکمیلی وارد عرصة دارو و... شدند.

*می‌توان گفت کم‌کاری دولت‌ها در توسعة بیمة پایه توقعات را به طرف بیمة تجاری سوق داد؟

بله. با کاهش مداوم پرداختی بیمه‌های پایه در قِبال هزینه‌های درمانی مردم به سمت بیمه‌های تجاری رفتند، البته طبق گفتة جناب صفایی متأسفانه بیمه در کشور ما هیچگونه اختیار و نقشی در روند درمان ندارد. پس از پایان اتفاقات بیمه‌شده با پرونده‌ای به بیمه مراجعه می‌کند که نشان‌دهندة دریافت خدمت است و هزینة آن را مطالبه می‌کند، در‌صورتی‌که این شرایط روند معمول دنیا نیست بلکه پزشک در مسیر درمان گام‌به‌گام با بیمه هماهنگ است و اگر بخواهد در پروتکل درمان نسبت به استاندارد موجود پله‌ای بالاتر رود باید با بیمه هماهنگ باشد، اگر پزشک موفق به دریافت نظر بیمه‌گر نباشد بیمه می‌تواند آن خدمت را تحت‌پوشش قرار ندهد، متأسفانه در کشور ما بیمه هیچ‌گونه دخالتی در این موارد ندارد.

*علت این عدم دخالت چیست؟

پوررحیمی‌: دلیل عمده آن است که بیمه تعهد کرده هزینه را پرداخت کند و فرد با این شرایط خدمات دریافت می‌کند. البته قطعاً با بسترسازی فرهنگی، ‌می‌توان به این عرصه ورورد کرد.

*آیا ارزیابی ریسک وجود ندارد؟ چرا بیمه تعهداتی را می‌پذیرد که ریسک آن محاسبه نشده‌ است؟

پوررحیمی‌: با توجه به اینکه بحث بیمه در ریسک مرتبط با بحث احتمال و بررسی میزان وجود خطر می‌باشد، می‌توان براساس اطلاعات و آمار موجود و چندین سال تجربه، ریسک را ارزیابی کرد. و نسبت به پذیرش یا رد آن اقدام یا در قالب کلی نسبت به انتقال بخشی از آن به سایر بیمه‌گران اقدام نمود.

*آمار و اطلاعات دقیقی وجود دارد؟

پوررحیمی‌: در بیمة البرز حداقل 10 سال آمار و اطلاعات جمع‌آوری شده و هر اتفاقی ثبت شده است، اما آماری در جامعه نداریم.

*آیا شما ریسک‌ها را بررسی کرده‌اید؟

پوررحیمی‌: تنها بحث ریسک مطرح نیست، به عنوان مثال MRI که گاهی اوقات ممکن است بی‌مورد باشد وقتی فردی برای گرفتن نوار قلب مراجعه می‌کند در صورت حل نشدن مشکل باید پس از آن اکو، تست ورزش و... را انجام دهد. در بسیاری از موارد بیمه‌شده با ورود به مطب تمام این کارها را به طور همزمان انجام می‌دهد و یکباره با هزینه‌ای چندمیلیونی خارج می‌شود. البته ممکن است 90درصد مواقع این روند درست باشد، اما اتفاقاً ریسک موجود در همان 10درصد بقیه است که هیچ پروتکلی را رعایت نمی‌کند زیرا پزشک معالج یک مرتبه به سمت درمان پرهزینه‌ای رفته است و این تقریباً محال است که در جای دیگری از دنیا اتفاق بیفتد زیرا همان‌طور که در رابطه با قرص مثال زده شد پروندة پزشکی الکترونیک برای همه ایجاد شده و اگر قرار است کسی خدمتی دریافت کند باید در مسیر چارچوب مشخص باشد.

*این شبهه وجود دارد که بیمه‌ها نیز در مباحث ارزیابی روز دقت لازم را ندارند، مثلاً طبق گفته کارشناسان در بیمة ثالث از هر 10 بیمه‌نامه دو مورد منجر به خسارت می‌شود، اما طبق اطلاعات موجود در بیمه‌نامة درمان تمام موارد می‌تواند به‌صورت بالقوه منجر به خسارت شود؟

پوررحیمی‌: نمی‌توان گفت ریسک ارزیابی نشده است، اگر توجه داشته باشید زمانی متوسط حق بیمه 10هزار تومان بود و اکنون 80هزار تومان که به معنای وجود ریسک در بیمه است.

صفایی: همان‌طور که عرض کردم اگر صندوق‌ها، بیمة مکمل و... را روی هم حساب کنیم و رقم به دست آمده تقسیم بر جمعیت شود با سرانه‌ای حدود 200هزار تومانی روبه‌رو هستیم.

پوررحیمی: البته این نکته را عرض کنم که بر اساس قانون بودجه سال 97 که اخیراً به تصویب مجلس شورای اسلامی رسیده، سرانه هزینه در نظرگرفته شده برای بخش بهداشت رقمی حدود159 هزار تومان و سرانه درمان اما رقمی بالغ بر 540 هزارتومان خواهد بود. که به این ترتیب سرانه در نظر گرفته شده برای درمان بسیار بزرگتر از اعتباری است که سالانه برای بهداشت هزینه‌ می‌شود.

*آیا ارزیابی 3هزار تومان با شرایطی که آن را درخواست می‌‌کردند درست بود؟

پوررحیمی‌: بله. ما بیمه‌گذارانی داریم که حداقل 300هزار تومان حق بیمه به آنها اعلام شده زیرا خدمات بدون سقف در بیمارستان‌های خصوصی، دندان‌پزشکی، دارو و ویزیت و... را درخواست دارند. حال دلیل اینکه با وجود ارزیابی ریسک صنعت بیمه معتقد است 120درصد زیان می‌دهیم به دلیل وجود بیمه‌های Social است. برخی سازمان‌ها به هر دلیلی پرداختی‌شان کمتر از حق بیمة برآورد شده است که سبب ورود کمتر پول به صنعت بیمه خواهد شد.

* برخی از شرکت‌های بیمه برای فعالیت در زمینه‌ای خاص اصرار می‌ورزند.

پوررحیمی: بله، واقعیت این است که ما تحت عنوان بیمة خصوصی کار می‌کنیم اما با رصد مختصر سهامداران می‌توان متوجه شد که آیا خصوصی هستیم یا خیر، سهامداران شرکت‌ها و نهادها تکالیفی دارند که در مسائل موجود تأثیرگذار هستند. هیچ‌یک از شرکت‌های بیمه از نظر ارزیابی ریسک بیمه‌نامه‌ای که منجر به زیان شود را صادر نمی‌کنند و اگر موردی اینچنینی وجود دارد از طریق اطلاعات و آمار کاملاً قابل تجزیه و تحلیل است. کسی که خطری را به بیمه گر منتقل می‌کند با توجه به احتمال وجود خطر، نسبت به بیمه نمودن آن اقدام می‌کند. متقابلاً شرکت بیمه نیز با فرض پیش‌بینی خطر و وجود ریسک محتمل، نسبت به ارزیابی و قبول ریسک اقدام می‌کند. به عنوان مثال شرکتی مانند وزارت نیرو که طی 50 سال میلیاردها تومان بابت سد امیرکبیر پرداخت کرده و معتقد است شاید هیچ‌گاه اتفاقی برای آن نیفتد، متأسفانه این دیدگاه نادرست وجود دارد که چون اتفاقی نیفتاده پول در اختیار صنعت بیمه بوده است.

*در صورت رخ دادن حادثه چه‌طور؟

پوررحیمی: واقعیت این است که نسبت حق‌ بیمه‌ای که بابت اموال گرفته شده به قدری کم است که طی صد سال روی هم جمع می‌شود تا بتواند پاسخگوی اتفاقی که در 100 سال آینده می‌افتد باشد، اما متأسفانه بیمه‌گران در قبال بیمه‌گذاران توافق می‌کنند زیرا آمار دقیقی ندارند. از طرفی در صورت بروز خطر برای چنین پروژه‌ای و جبران خسارت از سوی بیمه‌گر بدین معنی نیست که چون حادثه زیان‌ده بوده و بیمه گر مبلغ هنگفت و بسیار بیشتر از حق‌بیمه دریافتی هزینه کرده، اکنون در شرایط پس از بازسازی دوباره بیمه نمی‌کند. بلکه اتفاقاً برعکس. شاید این بار که پروژه با استاندارد‌های بالاتری ساخته شده،‌تخفیف حق‌بیمه نیز لحاظ شود چرا که احتمال وقوع خطر مجدد به مراتب نسبت دفعه‌ی قبل کاهش یافته است. البته بحث ارزیابی ریسک در جای خود و جذب بیمه‌گذار بین 30 شرکت تجاری که گاهاً با کنار گذاشتن نظرات کارشناسی نرخ‌شکنی می‌کنند به طور مجزا تأثیرگذار است.

*در دنیا بیمه‌های تکمیلی پوشش چندانی ندارند و در کشور ما این پوشش حدود 15 میلیون نفر را خدمات‌رسانی می‌کند که در آخر همه هم ناراضی هستند، دلیل این فاصله چیست آیا می‌توان گفت خیلی به ریسک‌ها توجه نکرده‌ایم؟

رنج‌پور: جامعة ما در حال گذار است و نسبت به نسل پیشین انتظارات و توقعات متفاوتی دارد، تمایل دارد خدماتی دریافت کند که درگیری کمتری دارد و مجموعة ساختاری حال حاضر در بخش ارائه خدماتِ دولتی توقع آحاد جامعه را برآورده نمی‌کند. البته به عنوان یک پزشک معتقد هستم بخش دولتی از لحاظ نوع کیفیت، خدمات علمی و فنی خوبی ارائه می‌دهد که متأسفانه با مدیریت ضعیف ارائه می‌شود. طبق دستورالعمل‌های موجود اساتید و پزشکان و جراحانی که در بخش دولتی هستند باید به طور مستقیم در ارائه اینگونه خدمات نقش‌آفرینی کنند، منتها این اتفاق نمی‌افتد و به نظر می‌رسد بخش دولتی نسبت به توقعات و انتظارات جامعة ایران عقب‌ مانده است و برای جبران این فاصله به تأسیس بیمارستان‌های خصوصی روی‌ آورده‌ایم و سرمایة قابل‌توجهی در بخش خصوصی به سمت ساخت این بیمارستان‌ها سرازیر می‌شود. همچنین عوامل متعدد دخیل هستند تا این خدمات به بخش خصوصی ارائه شود. به‌این ترتیب مجموعة توقعات مردم، کیفیت پایین ارائه خدمات در بخش دولتی، کیفیت بالا در هتلینگ و سرویس‌هایی که بخش خصوصی ارائه می‌دهد سبب شده جامعة در حال گذار ایران که الگوهای مرتبط با ارائه خدمات خارج از کشور را دیده و خود را جامعه متوقعی بداند و طبیعتاً به دنبال دریافت بهترین سرویس باشد. بدیهی‌ست که حمایت از این سرویس توسط بیمه‌های بازرگانی صورت می‌گیرد. طبق فرمایش دوستان ما یک‌شبه به 15میلیون نفر نرسیده‌ایم، بلکه حدود 20 سال طول کشید تا چنین شرایطی پیدا کردیم. تعداد پوشش‌های درمان تکمیلی در سال‌های اولیه شاید کمتر از 100هزار نفر بود و به تدریج رشد قابل‌توجهی پیدا کرد.

*چرا با وجود آگاهی شرکت‌های بیمه نسبت به این شرایط همچنان ریسک 15میلیون نفر پذیرفته شد؟

رنج‌پور: به دلیل این‌که در قالب بسته‌بندی بیمه‌ای نگاه شده و بخش قابل‌توجهی از بیمه‌شدگان علی‌رغم میل شرکت‌های بیمه وارد صنعت بیمه می‌شوند. حتی اگر به شرکت‌های بیمه بگویید که قصد دارید آگاهانه وارد چنین حجمی شوید، مطمئن باشید که اگر اختیار داشته باشند تعداد زیادی از بیمه‌شدگان‌شان را حذف خواهند کرد و تنها کسانی را نگاه می‌دارند که در قالب موضوعات فنی بیمه شده‌اند. در روند آسیب‌شناسانه می‌توان گفت با گروهی از افراد روبه‌روییم که با پرداخت کم‌ترین حق بیمه درخواست بهترین سرویس را دارند.

*نمی‌توان گفت این تمایل در کشورهای دیگر وجود ندارد؟!

رنج‌پور: این معادله در جایی سر‌به‌سر می‌شود، منتها اینکه در بیمة درمان ما این نقطة سر‌به‌سر کجاست هنوز به آن نرسیده‌ایم.

*فکر نمی‌کنید به این علت باشد که در ایران دنبال نقطة سربه‌سر نیستیم؟

پوررحیمی: عدم تقاضا در خارج از کشور به دلیل فقدان نیاز است، به نظرم شرکت‌های بیمه در آنجا آمادگی دارند که همین 15میلیون نفر را بیمه کنند زیرا تبلیغات زیادی برای جذب بیمه‌شده انجام می‌دهند، اما این احساس نیاز در افراد وجود ندارد. باید به این نکته هم توجه کنیم که اصولاً فلسفه وجود بنگاه اقتصادی، ایجاد سود است. کلاً نقطه سربه‌سر و حاشیه زیان در امور اقتصادی زمینه ایجاد ورشکستگی بنگاه را فراهم می‌آورد.

*نکتة بسیار خوبی که بیان شد این بود که به دلیل وجود کسب‌وکار در مکان‌های دیگر دنبال نقطة بهینه نیستند، دلیل فاصلة 15 میلیونی در ایران این است که در آنجا به ریسک نگاه می‌کنند و فاصله ذکر شده مدیریت می‌شود.

پوررحیمی: بله موافقم.

رنج‌پور: طبقه‌بندی در موضوعات بیمة درمان دو گروه ریسک‌های فنی (Technical) و ریسک‌های غیرفنی را در بر می‌گیرد، به جرأت می‌توان گفت صنعت بیمه به لحاظ شناخت ریسک‌های تکنیکال به مرحله‌ی بلوغ رسیده و ریسک‌های تکنیکال را شناسایی می‌کند، در حال حاضر الگوی جامعة ما به لحاظ وضعیت سلامت از سمت بیماری‌های عفونی به سمت حوادث و بیماری‌های متابولیک کشیده شده، یعنی زمانی هشدار به دلیل بیماری‌هایی مانند سرخک، آنفلوآنزا و... که کشتارهای چندصدهزار نفری داشتند انجام می‌شد که طی 40، 50 سال اخیر از آن جلوگیری شده و اکنون 30 سال است که با مدیریت کامل به ندرت با مواردی مانند سرخک، سرخچه روبه‌رو می‌شویم، اما بیماری‌های متابولیکی نقش اول را ایفا می‌کنند، بنابراین شرکت‌های بیمه‌گر ریسک این نوع بیماری‌ها را شناسایی کرده‌اند و می‌دانند که مثلاً 7درصد از بالغین دچار بیماری دیابت هستند و... همچنین الگوی مرگ‌ومیر را می‌شناسند.

*میزان فهم از این این‌که دیابت در چه مرحله‌ای قرار دارد بسیار مهم است.

رنج‌پور: این موضوعات در مباحث آماری می‌گنجد، در صنعت بیمه Normal pupation را بالای هزار در نظر می‌گیریم و معتقدیم وقتی هزار نفر به صورت Sample آورده می‌شود در حقیقت منحنی هزینة درمان به سمت نرمال می‌رود.

*دیابت‌ها انواع مختلف دارند، چه زمانی متوجه می‌شویم دیابت عوارض خود را گذاشته و حادتر است؟

رنج‌پور: الگوی بیمه‌ها و ارزیابی ریسک آنها براساس شناسایی تک‌تک بیماری‌ها در افراد نیست، ما جامعه را مدنظر قرار می‌دهیم، به عنوان مثال 10کیلو سیب خریداری می‌کنیم که یک کیلو از آن لهیده است، بنابراین حق بیمه را به نحو فنی انتخاب می‌کنیم که هزینة آن 9 کیلو سیب سالم یک کیلوی ناسالم را جبران کند و اینگونه سربه‌سر می‌شویم.

*میزان لهیدگی از اهمیت ویژه‌ای برخوردار است؟!

طبق آمار موجود می‌دانیم که چند درصد از مردم در بیمارستان‌های خصوصی بستری هستند، چند درصد سکته داریم و... منتها چالش موجود ریسک‌های غیرفنی‌ست که مربوط به بخشی از ارائه‌دهندگان خدمت می‌شود.

*منظورتان ورود به بخش بازیگران است؟

رنج‌پور: دقیقاً همین‌طور است، چالش از بیمارستان‌های ما آغاز می‌شود و بخشی از آن به رفتارهای بیمه‌گذاران معطوف است، برخی بیمه‌گذاران معتقدند که مثلاً بیمة فنی‌ای که 80هزار تومان تعیین شده را با 50هزار تومان خریداری کنند و عنوان می‌کنند اگر این کار انجام نشود ریسکی را تحت عنوان از دست دادن سایر رشته‌های بیمه‌ای ایجاد می‌کند. این مصداق بارز در معرض خطر قرار دادن است، بنابراین شرکت بیمه با وجود این‌که می‌داند زیان‌دِه است، اما چاره‌ای جز پذیرفتن ریسک غیرفنی ندارد و با آگاهی کامل این کار را انجام می‌دهد.

*آیا مقصود شما تبرئه کردن بیمه‌هاست؟!

رنج‌پور: بنده شرکت‌های بیمه را در رابطه با بحث ارزیابی ریسک تبرئه می‌کنم و در مسائل مدیریت ریسکی و رابطه‌ای که با بیمه‌گذار دارند به شدت آنها را مقصر می‌دانم.

*چطور می‌توانند از این تکلیف یا ریسکی که از خارج به مجموعة آنها وارد می‌شود گذر کنند؟

رنج‌پور: مشکل شرکت‌های بیمه در مدیریت بیمة درمان است نه ارزیابی ریسک، ما باید برای هر چه در ارزیابی ریسک داریم هزینه پرداخت کنیم، وقتی هزینة درمان گروهی هزارنفره مدنظر قرار می‌گیرد بیمة البرز آماری 20ساله و بیمة پارسیان آماری 15 دارند که طبق آن الگو و افزایش هزینه‌های درمانی را رصد می‌کنند. اتفاقاً بازی بیمة درمان نسبت به سایر رشته‌های بیمه‌ای بسیار ساده‌تر است و دقیقاً شبیه به بازی پرندگان خشمگین (Angry birds) است، تیرکمانی را در دست می‌گیرید و از یک زاویه پرتاب می‌کنید، شاید بار اول و دوم موفق نباشید اما مسلماً بار سوم هدف را خواهید زد. به این ترتیب در سال سوم فعالیت رشتة بیمه‌ای نیز الگو کاملاً به دست آمده است با توجه به این روند می‌توان گفت ارزیابی ریسک نسبت به سایر موارد سهل‌تر است، اما مشکل در مدیریت و اجرای آن است. متأسفانه در تقابل با رفتار بیمه‌گذار نمی‌توان به درستی رفتار کرد الگوهای مرتبط با موضوعات خارج از مجموعه تحمیل می‌شوند و سهامداران و افراد حکم می‌کنند که پورتفوی درمان به چنین حدی برسد، ما نمی‌توانیم با اینگونه افراد به درستی رفتار کنیم که سبب زیان‌ده شدن مجموع بیمة درمان می‌شود.

*لطفاً جمع‌بندی صحبت‌های خود را بفرمایید.

صفایی: ما ملزم به قوی‌تر کردن بیمة پایه هستیم که از طریق ایجاد بهره‌وری و مدیریت بهتر صورت می‌پذیرد نه صرفا افزایش منابع که محدود می‌باشد. این کار باید در حدی انجام شود که کلیه اورژانس‌های کشور را تحت پوشش قرار دهد، به اضافة اینکه سطح مشخصی از درمان برای بیمة پایه در نظر بگیریم و اگر کسی درخواست امکانات بیشتر داشت باید در نوبت درمان قرار گیرد. شرایط باید به گونه‌ای باشد که بیمة پایه در حداقل‌های ضروری ورود کند و بیمه‌های مکمل، سطوح بالاتر درمان مانند پروتزهای زانو و ران و اعمال زیبایی را پوشش دهد بنابراین بیمة‌پایه با کم کردن تعهدات خود متناسب با منابع و پوشش موارد اورژانس و ضروری مدیریت شود. و نتیجتا بایستی در نظر داشت منابع درمانی محدود و خواسته‌های مورد انتظار بیماران انتهایی ندارد.پس باید با دیدگاه‌های اقتصاد درمان با آن برخورد نمود.

پوررحیمی: اکنون در بیمه‌ها سرمایه‌گذاری اتفاق می‌افتد و هنگامی که یک بیمه قصد ارزیابی ریسک را دارد حساب می‌کند که چه میزان احتمال هزینه برایش وجود خواهد داشت همچنین در نظر می‌گیرد که اگر این هزینه را دریافت کند و یک سال بیمه‌شده را تحت پوشش قرار دهد چه‌قدر از آن را می‌تواند سرمایه‌گذاری کند. جمع سرمایه‌گذاری و عدد اولیه هم باید هزینه و خسارت را پوشش دهد و هم هزینه‌های اداری و سودی که به عنوان مجموعة تجاری باید عاید شود. ما برای رخ دادن چنین اتفاقی واحدهای سرمایه‌گذاری و ذی‌ربط ایجاد کرده‌ایم، اما در بخش درمان تفاوتی وجود دارد حق بیمه‌های غیردرمانی به صورت یک‌جا گرفته می‌شوند و وقوع حادثه از روز اول تا آخر متفاوت است. اما بیمة درمان به گونه‌ایست که حق بیمه به صورت اقساط 12ماهه پرداخت می‌شود زیرا این حق از حقوق کارمند کسر شده و معمولاً اگر بیمه‌نامه‌ای صادر می‌شود باید تا پایان ماه برای دریافت آن صبر کرد اما پرداخت خسارت از همان روز اول در نظر گرفته می‌شود.

رنج‌پور: باید بگویم که بیمة درمان توسط عوامل خارج از صنعت بیمه به شدت در حال تهدید است، در یک طبقه‌بندی ساده می‌توان گفت بخشی معطوف به تهدید حاکمیتی می‌شود که نمونة‌بارز آن تغییر کتاب ارزش‌های نسبی در سال 93 است که در برخی قسمت‌ها به طور بسیار ناگهانی هزینه‌ی درمان برای شرکت‌های بیمه افزایش یافته است. تهدیدی بعدی از طرف ارائه‌دهندگان خدمات، است که در این رابطه دستورالعمل مُدَوَّن حاکمیتی و قانونی از طرف وزارت بهداشت و درمان وجود ندارد و رفتارهای متفاوتی مبنی بر الگوی خواستة عمدی پزشکان، خصوصاً پزشکان متخصص و جراحان شکل می‌گیرد و ما هم براساس قوانین تابع آن هستیم. گروه دومی که ما را تهدید می‌کنند مراجع درمانی هستند و گروه سوم بیمه‌گذاران، جدا از بحث ریسک مهم‌ترین تهدید حال حاضر عدم پرداخت حق بیمه است. ایجاد مشکل در صنعت و خدمات طبیعتاً حق بیمه را نیز دچار مشکل می‌کند. موضوع بعدی رفتار بیمه‌شدگان است که به آن رفتار مخاطره‌آمیز یا Moral Hazard می‌گوییم، این اصطلاح فنی می‌گوید شما نیازمند درمان بیماری‌تان هستید. برخی از درمان‌ها توسط پزشک عمومی انجام می‌شود و نیازی به فوق‌تخصص ندارد، اما فرد با اصرار به سمت فوق‌تخصص می‌رود که رفتار مخاطره‌آمیز نامیده می‌شود. قوانین جامعه اجازة کنترل Moral Hazard را به ما نمی‌دهد و این آسیبی‌ست که نمی‌توانیم به موارد قانونی ورود کرده و هزینه‌های درمانی را جبران کنیم.

آخرین موضوع فِراود (Fraud) است، بنده معتقدم بخش قابل‌توجهی از هزینه‌ها جعلی‌ست که به دلیل دستورالعمل‌ها و استانداردهای موجود در صدور صورت‌حساب نمی‌توان کاری انجام داد. صورت‌حساب‌های ما قابلیت پیگیری ندارند. می‌توان گفت حدود 15 تا 20 درصد هزینه‌های درمان شرکت‌های بیمه صرف پرداخت هزینه‌های جعلی می‌شود که متأسفانه نمی‌توان کاری انجام داد.